Dermatitis atópica

La dermatitis atópica o eczema constitucional es un trastorno cutáneo crónico que se caracteriza por desencadenar:

• Eritemas (enrojecimiento).
• Erupciones pruriginosas (picor), descamativas e inflamatorias de curso crónico y que suelen reaparecer (brotes).
• Piel seca (xeritema).
• También desencadena una infección bacteriana en la piel, aunque sin consecuencias clínicas.

Se trata de una patología cada vez más frecuente en países industrializados, donde se ha doblado su incidencia durante los últimos 20 años, llegando a representar un 10-20% de las consultas dermatológicas.

Principalmente por alteraciones inmunológicas (hipersensibilidad de la piel).

Cabe destacar que los pacientes atópicos presentan una mayor reactividad al contacto con irritantes como el calor y la sudoración, contacto con ropa de lana, sustancias químicas, estrés emocional, ciertos alimentos (huevos, leche de vaca o cacahuetes entre otros) y aeroalergenos.

Puede clasificarse en varias etapas o fases:

• Aguda. La enfermedad evoluciona a brote, como toda dermatosis, caracterizado por eczemas con tendencia a la infección y la presencia de prurito que puede tener carácter persistente.
• Subaguda. Ocurre al remitir la fase aguda sin lograrse una recuperación completa de las lesiones.
• Crónica. Existencia de lesiones persistentes y liquenificadas.
• Remisión o latencia. En esta fase es importante un buen tratamiento de mantenimiento para evitar las frecuentes lesiones crónicas.

Según la edad se puede dividir en tres fases, pudiendo estar separadas por etapas de remisión o superposición:

• Lactante: desde los dos meses hasta los 2-4 años de vida. Se presenta principalmente en forma de vesículas exudativas y costras localizadas en frente, mejillas y cuero cabelludo, pudiéndose extender al tronco y a las extemidades.
• Infantil: hasta los 10-12 años de edad. Las lesiones son menos exudativas, predominando la sequedad, el engrosamiento de la piel y las erosiones por rascado. Se localizan en muñecas, tobillos y en los pliegues de codos y rodillas.
• Adulta: Caracterizada por grandes placas secas, tienden a ser escasas y localizadas.

Para reducir el número y la intensidad de los brotes:

• Evitar temperaturas extremas.
• Tomar baños/duchas cortas, secándose sin frotar.
• Mantener un ambiente lo más limpio posible de polvo y ácaros.
• Uso de ropas holgadas, preferiblemente de algodón, evitando la lana y las fibras ásperas.
• Utilizar protectores solares específicos para pieles atópicas.
• El agua salada, o con cloro (piscinas) resecan la piel y pueden desencadenar brotes atópicos.
• Son muy importantes las pautas de higiene e hidratación, inclusive en los periodos de latencia para evitar brotes.
• El tratamiento variará dependiendo de si nos encontramos en un brote agudo, subagudo o crónico.

Corticoides tópicos

Representa el tratamiento de primera elección. Deben ser recetados por un médico. Los más utilizados son los corticosteroides tópicos de potencia media-baja. Los de potencia alta se utilizan para zonas de la piel liquenificadas, palmas y plantas, y en periodos cortos.

En la prescripción también hay que valorar otras consideraciones: casos con infección deben utilizarse antibióticos tópicos de amplio espectro como la gentamicina o específicos contra el Stafilococo como el ácido fusídico o la mupirocina (Bactroban®). Existen cremas comercializadas por laboratorios farmacéuticos que contienen corticoide y antibiótico (Diprogenta®, Fucibet®).

Cabe destacar el uso conjugado del clobetasol propionato y del humectante urea en altas concentraciones ante casos de dermatitis atópica grave. Esta composición no se encuentra en preparados comerciales, por lo que tiene que recurrirse a la formulación magistral.

Hay que recordar que los corticoides pueden provocar reacciones de fotosensibilidad, por lo que se debe evitar la exposición solar durante los días en los que se utilicen.

Inhibidores de la calcineurina (inmunosupresores)

Son una opción para evitar los efectos secundarios de los glucosteroides (corticoides).

• El pimecrólimus (Elidel®). Su uso es muy seguro, destacando su utilidad terapéutica en dermatitis atópica moderada y leve, como alternativa a la utilización de corticosteroides.
• El tacrólimus (Protopic®) es eficaz en dermatitis atópica moderada y leve. Tiene una eficacia probada, aunque sus efectos son de aparición más tardía que la de los corticoides tópicos. Pueden presentarse casos de quemazón al aplicarse.
• La ciclosporina puede utilizarse en el tratamiento de dermatitis atópicas graves, por vía oral durante un máximo de 8 semanas. En la práctica clínica se utiliza muy poco principalmente por sus posibles reacciones adversas.

Pueden asociarse a los corticoides tópicos.

Otros recursos

Cabe destacar el uso de otros principios activos en el tratamiento de los brotes de dermatitis atópica:

• Vitamina B12 tópica; (metilcobalamina) tiene efecto antiinflamatorio indicado en procesos de mantenimiento y tratamiento de brotes.
• Metoxaleno, un potente fotosensibilizador de la piel, sobre todo a la luz ultravioleta de onda larga.
• Coaltar (Coal tar, brea de hulla, alquitrán de hulla). Ha destacado en el tratamiento de eczemas de dermatitis atópica y psoriasis. Su mecanismo de acción es desconocido, pero es tradicionalmente utilizado asociado a hidratantes y antipruriginosos en el tratamiento de la dermatitis atópica. Se utiliza en dosis tópica del 1 al 5%, siendo potencialmente cancerígeno a concentraciones superiores según la agencia internacional del cáncer.
• Sucralfato. Tiene función antimicrobiana y protectora, incluso ante agentes irritantes por lo que también presenta gran eficacia en dermatitis por contacto.

El prurito es motivo de malestar y, debido al rascado, de infección bacteriana y perpetuación de las lesiones. Suele tratarse con antihistamínicos clásicos por vía oral. Por vía tópica se administran principios activos con capacidad antipruriginosa y, ocasionalmente, pautas breves de corticoides tópicos. Los siguientes principios activos no requieren de receta médica para la dispensación:

• Polidocanol, también nombrado como Laureth-6. Se trata de un tensioactivo emulgente con acción anestésica que puede utilizarse en forma de jabones o emulsiones/cremas, mostrando un alivio temporal. Se utilizan concentraciones 0,5-3% y se puede asociar con urea para mejorar la hidratación o con lidocaína para obtener efecto anestésico.
• Ictiol (ictiosulfonato amónico). Tiene propiedades antisépticas y queratoplásticas, por lo que favorece la regeneración de la capa córnea de la epidermis. Es muy utilizado en eczemas, dermatosis inflamatorias, quemaduras, sabañones o grietas del pezón. Se utiliza por vía tópica a concentraciones de 1-20%.
• Aceite de enebro (también llamada Brea de enebro o aceite de Cade). Es un irritante débil empleado tópicamente en el tratamiento del prurito en psoriasis, dermatitis atópica, eczema y seborrea. La dosis por vía tópica es de 1-5%, se formula con lanolina anhidra y vaselina neutra, se aplica una vez al día. También puede utilizarse en champú al 4% con Ictiol.
• Tar doak. Tiene propiedades antipruriginosas y queratolíticas.
• Cromoglicato sódico al 0,2-10%; se trata de una sustancia antialergénica. Ha demostrado una alta eficacia en el tratamiento del prurito en población infantil.
• Ácido bórico. En pomada al 10% tiene propiedades en el tratamiento del prurito vulvar, quemaduras, úlceras y heridas.

Principios activos que requieren de receta médica:

• Doxepina. Presenta eficacia tanto por vía oral como por vía tópica al 5% de concentración. Debido al riesgo de absorción sistémica no debe aplicarse por un tiempo superior al mes. Puede asociarse a corticoides y a agentes hidratantes.
• Capsaicina (Gelcen®, Capsicin®). Se utiliza en procesos dolorosos. Tiene características antiinflamatorias obteniéndose una gran eficacia ante casos rebeldes. Debido a sus características anestésicas y su alta reacción irritante con escozor y ardor debe manipularse usando protección.

Se trata de un proceso de especial importancia en cualquier fase de la dermatitis atópica.

La recomendación es aplicar una emulsión hidratante una o dos veces al día, dependiendo del estado del paciente atópico. El mejor momento es antes de 3 minutos después del secado tras el baño.

• Aceites con ácidos grasos insaturados. Destaca el aceite de borraja, otros aceites a mencionar son el de onagra y de rosa de mosqueta que tienen el valor añadido de reparación epidérmica y cicatrización.
• Uso de humectantes. Los más utilizados son la glicerina y el sorbitol. El ácido pirrolidón carboxílico y el ácido láctico, o sus derivados como el lactato amónico, son componentes del factor de hidratación natural.
• La urea. Se emplea en soluciones concentradas (2-10%). Modifica la estructura química de las proteínas, facilitando la unión del agua haciendo que la piel se vuelva blanda. Es por ello que se utiliza cuando se requiere transformar una capa dura y áspera en suave y blanda. Es normal experimentar picor en las primeras aplicaciones.
• Uso de productos con acción estabilizadora de reactividad cutánea:
  • Extracto de avena. (Existe la posibilidad de intolerancia por parte de atópicos).
  • Extracto de manzanilla, especialmente su componente alfa bisabolol (también llamado Dragosantol®).
  • Derivados de regaliz, como el ácido glicirrético (enoxolona) y sus sales, que presentan propiedades antiinflamatorias y calmantes.
  • Derivados de betaglucanos y de distintos polisacáridos, destacando la rhamnosa.
  • Algunos antioxidantes, que por ende tienen acción calmante, como los derivados de vid, de pino y de mirtilo.
• Presencia de productos favorecedores de la epitelización. Son importantes en el proceso de rascado, en el riesgo de infección y en la excoriación frecuente. Podemos destacar:
  • Alantoina (5-Ureidohidantoína).
  • Extracto de Centella asiática.
  • Gel de aloe vera; Presenta características hidratantes y anticongestiva.
  • Aceite de rosa de mosqueta; Regenerador epidérmico, en especial cuando se complementa con los anteriores.
  • Aceite de caléndula; Antiinflamatorio.
• Aceites hidratantes. En dermatología es habitual el uso de aceites corporales como hidratantes. El uso combinado de aceite corporal seguido de la aplicación de una emulsión potencia la eficacia del hidratante.

Es otro punto de especial importancia en el mantenimiento del paciente atópico. Los geles y champús no específicos pueden contener agentes potencialmente irritantes, entre ellos podemos nombrar los conservantes o los perfumes.

Los baños de avena o caléndula deben realizarse por inmersión, sin frotar la piel, producen muy poca espuma y son eficaces como alternativa a otros productos de higiene que pueden ser irritantes en la piel del atópico.

El aceite de caléndula presenta características antiinflamatorias y es eficaz en la regeneración epidérmica.

Otro aspecto a tener en cuenta son las toallitas limpiadoras o desinfectantes. Estos productos de higiene tienen una emulsión limpiadora fluida, de la que generalmente se desconoce la composición del líquido de impregnación, hecho que no cumple con la legislación cosmética actual. Pueden contener agentes potencialmente irritantes para el atópico, como perfumes o conservantes. Es por ello que se aconseja no utilizar toallitas en casos de dermatitis atópica.

Tanto el agua salada (mar) como la clorada (piscina) producen sequedad y son potencialmente irritativas en pieles atópicas, es por ello que es muy recomendable el uso de protectores solares con efecto barrera.

Pero no sólo es importante el efecto barrera, los protectores solares pueden ocasionar reacciones en los pacientes atópicos. Es por ello que hay que utilizar protección solar específica, destacando los que ofrezcan el mencionado efecto barrera junto con activos que protejan y reparen la piel. También se recomienda evitar los que sean formato spray/aerosol (el gas impulsor puede ser irritante) y los que contengan perfumes.

Trabajamos diversas marcas que elaboran productos específicos para la dermatitis atópica, algunos ejemplos: LetiAT4, La Roche Posay (línea Lipikar), Dexeryl, Nutraisdin, A-Derma, Avène (línea XeraCalm), Heliocare (protectores solares)...

También elaboramos productos de alta calidad y en constante evolución elaborados en nuestro laboratorio. A continuación algunos de los preparados oficinales que realizamos para el tratamiento y mantenimiento de la dermatitis atópica:

Crema nutri reparadora

Envase de 50 ml

17,50 €

Dermatopic cream

Envase de 50 ml

19,90 €

Calmante reparadora piel sensible

Envase de 250 ml

14,75 €

Boragoil AGL choque

Envase de 60 ml

10,90 €

Formulación magistral

Una fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico. Estamos especializados en formulación magistral, contamos con laboratorio propio. Realizamos fórmulas magistrales tanto de medicamentos como de productos para tratamientos dermatológicos.

Ofrece diversas aportaciones y ventajas:

1. Existen combinaciones que han demostrado una gran eficacia en el tratamiento, pero no se encuentran comercializadas. Un ejemplo de ello es la asociación clobetasol propionato y urea para el tratamiento de la fase aguda y subaguda.
2. Dosificaciones distintas a las comercializadas. Destaca en el tratamiento de las fases aguda y subaguda con los corticoides e inmunosupresores, y en los principios activos, y sus asociaciones, en el tratamiento del prurito.
3. Formulaciones con escaso tiempo de estabilidad son difícilmente comercializadas, por lo que se recurre a la formulación. Encontramos esto en el caso del tacrólimus y sus asociaciones.
4. Las asociaciones entre diferentes principios activos consiguen reducir el número de productos a administrar. Es una constante en esta patología, algunos ejemplos son las asociaciones de corticoide e inhibidor de calcineurina o la de clobetasol propionato y urea. También es posible la introducción de agentes hidratantes y antipruriginosos en los preparados.
5. Podemos evitar el uso de sustancias potencialmente irritantes como los perfumes o los parabenos (comúnmente utilizados por la industria).
6. Posibilidad de formular formas farmacéuticas no comercializadas, via oral, como los corticoides destinadas a población infantil.
7. Las modificaciones organolépticas (olor, viscosidad, sabor...) pueden conseguir una mayor aceptación del producto por parte del paciente.
8. Personalización de la prescripción (dosis, asociaciones, vehículos, características organolépticas, etc.).
9. Desarrollar nuevas formulaciones con fármacos ya conocidos. Determinados principios activos pueden adaptarse a nuevos vehículos u otras indicaciones.

Estamos especializados en el tratamiento de la dermatitis atópica y elaboramos fórmulas magistrales en nuestro laboratorio.

Glosario simplificado de términos utilizados
· Atopia: “fuera de lo tópico, de lo corriente”. Concepto introducido por Coca en 1923.
· Eritema: enrojecimiento.
· Prúrito: picor.
· Eccema: mancha roja con picor.
· Inhibidor: sustancia de detiene o evita una reacción.
· Xerosis cutánea: piel seca.