La dermatitis atópica (DA) o eccema constitucional es un trastorno cutáneo crónico que se caracteriza por desencadenar eritemas, erupciones pruriginosas, descamativas e inflamatorias de curso crónico y recidivante. Se trata de una patología cada vez más frecuente en países industrializados, donde se ha doblado su incidencia durante los últimos 20 años, llegando a representar un 10-20% de las consultas dermatológicas.
Para el tratamiento de la enfermedad se recurre al uso de corticoides, inhibidores de la calcineurina y agentes antipruriginosos entre otros. Destaca por su especial importancia las pautas de higiene e hidratación.
El presente estudio bibliográfico identifica las aportaciones de la formulación en la oficina de farmacia, mediante formulación magistral y preparados oficinales, al paciente atópico. Se han encontrado ventajas como las asociaciones entre diferentes principios activos, personalización del tratamiento, modificación de características organolépticas, así como evitar el uso de sustancias potencialmente irritantes.
Es por ello que la formulación en la oficina de farmacia tiene mucho que ofrecer al tratamiento de la dermatitis atópica, a pesar de que actualmente podemos encontrar gran variedad de productos específicos para el tratamiento de la dermatitis atópica que son elaborados por la industria farmacéutica y/o cosmética. Actualmente una de las asociaciones que mejor funciona, clobetasol urea, sigue siendo exclusivo de la formulación al no existir preparados comerciales. Este como otros casos constituye un ejemplo claro de cómo la formulación se adelanta, o es la antesala, a los preparados comerciales.
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La información que contiene éste apartado está dirigida a profesionales con capacidad para elaborar, dispensar o prescribir medicamentos y productos sanitarios, lo cual hace necesario una formación especializada para interpretarla correctamente.
1. Introducción
1.1 Concepto de dermatitis atópica
Atopia: “fuera de lo tópico, de lo corriente”. Concepto introducido por Coca en 1923 y aplicado en dermatología enseguida por autores americanos (Sulzberger, Wisse, Hill, etc.). La dermatitis atópica o eczema constitucional es un trastorno cutáneo crónico que se caracteriza por desencadenar eritemas, erupciones pruriginosas, descamativas e inflamatorias de curso crónico y recidivante (1). Se trata de una patología cada vez más frecuente en países industrializados, donde se ha doblado su incidencia durante los últimos 20 años, llegando a representar un 10-20% de las consultas dermatológicas (2).
La enfermedad puede desarrollarse a cualquier edad, pero en un 90% de los casos la sintomatología hace su aparición antes de los 5 años (4). Suele ocurrir a partir del segundo o tercer mes de vida, manifestándose en forma de placas eritematosas que aparecen en la cara; principalmente en mejillas, en los miembros de los pliegues de los codos y de las rodillas, en la cara interna de los puños y en la parte baja del cuello. Puede extenderse al tronco, la espalda, las nalgas o las piernas (2). En el adulto es menos frecuente pero más severa (4).
En un gran porcentaje existen antecedentes personales o familiares de asma, rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica (4). Esta enfermedad está determinada por la expresión de al menos 20 genes en el cromosoma 11q (5).
Clinicamente el atópico es más propicio a desarrollar reacciones anafilácticas frente a alimentos, medicamentos, picaduras, etc. (6).
1.2 Fisiopatología de la dermatitis atópica
Está definida por alteraciones inmunológicas:
- Un estado de hipersensibilidad de la piel y de las mucosas relacionado con factores ambientales, asociado a una hiperproducción de inmunoglobulina E (IgE) denominadas reagina en el atópico (6) (reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I), y/o una alteración inespecífica de la reactividad celular con la aparición de infiltrado inflamatorio a nivel de la dermis (reacción de hipersensibilidad tipo IV) (2). El atópico presenta labilidad inmunológica que se traduce en la capacidad para formar un anticuerpo especial, la reagina, vinculado a una fracción de la IgE (5).
- Eosinofilia por activación de la célula madre pluripotencial de la médula ósea por la IL5, producida por los linfocitos TH2 (4).
- Alteración y respuesta bifásica TH1/TH2, debido a un balance alterado, prevaleciendo las células TH2 sobre las TH1. Las citosinas IL-4 e IL-5 favorecen la producción de IgE y la eosinofilia. La reducción de TH1 en la fase inicial produce una disminución de IFN-gamma y un aumento en la susceptibilidad a las infecciones cutáneas. En la fase tardía de la enfermedad se produce lo contrario, una aumento de IFN-gamma producido por linfocitos TH1 (4).
La xerosis cutánea (piel seca) que se produce está asociada al bloqueo de la ∆6-desaturasa. Dicha enzima interviene en el metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) que constituyen las membranas celulares de los queratinocitos y la base lipídica intercelular de la capa córnea. Su déficit conlleva una disminución de AGPI que a su vez provocan un aumento en la permeabilidad cutánea y por ende una pérdida excesiva de agua y de Factor Natural de Hidratación (NMF) ocasionada por alteración de las membranas celulares (2).
La dermatitis atópica desencadena una colonización de la piel por Staphyloccocus aureus, aunque sin consecuencias clínicas. El desarrollo de dicha bacteria está favorecido por el déficit de ácido oleico y la alteración del manto hidrolipídico, que desempeña una acción bactericida frente a S. aureus. La adhesión bacteriana parece estar aumentada en la piel del atópico, que expresa receptores específicos de S. aureus tales como laminina, colágeno IV o fibronectina. (2).
Otro efecto de la dermatitis atópica son las anomalías vasculares. Se produce vasoconstricción sostenida a nivel periférico que desencadena palidez de la piel, dermografismo blanco, reacciones opuestas a la histamina, ácido nicotínico y acetilcolina (4).
Cabe destacar que los pacientes atópicos presentan una mayor reactividad al contacto con irritantes como el calor y la sudoración, contacto con ropa de lana, sustancias químicas, estrés emocional, ciertos alimentos (huevos, leche de vaca o cacahuetes entre otros) y aeroalergenos (4).
1.3 Clínica de la dermatitis atópica
Puede clasificarse en varias etapas o fases:
- Aguda. La enfermedad evoluciona a brote, como toda dermatosis, caracterizado por eczemas con tendencia a la infección y la presencia de prurito que puede tener carácter persistente.
- Subaguda. Ocurre al remitir la fase aguda sin lograrse una recuperación completa de las lesiones.
- Crónica. Existencia de lesiones persistentes y liquenificadas.
- Remisión o latencia. En esta fase es importante un buen tratamiento de mantenimiento para evitar las frecuentes lesiones crónicas (4).
Según la edad se puede dividir en tres fases, pudiendo estar separadas por etapas de remisión o superposición:
- Lactante: desde los dos meses hasta los 2-4 años de vida. Se presenta principalmente en forma de vesículas exudativas y costras localizadas en frente, mejillas y cuero cabelludo, pudiéndose extender al tronco y a las extemidades.
- Infantil: hasta los 10-12 años de edad. Las lesiones son menos exudativas, predominando la sequedad, el engrosamiento de la piel y las erosiones por rascado. Se localizan en muñecas, tobillos y en los pliegues de codos y rodillas.
- Adulta: Caracterizada por grandes placas secas, tienden a ser escasas y localizadas (7).
1.4 Estrategia terapéutica
El tratamiento variará dependiendo de si nos encontramos en un brote agudo, subagudo o crónico.
El prurito debe tratarse con antihistamínicos clásicos por vía oral, recomendándose los anti-H1 que produzcan somnolencia para evitar los rascados nocturnos. Por vía tópica se administran principios activos con capacidad antipruriginosa y, ocasionalmente, pautas breves de corticosteroides tópicos.
La infección se tratará con antibióticos tópicos (1).
La hidratación es muy importante en todas las fases de la enfermedad, inclusive en los periodos de latencia para evitar brotes.
Es por todo ello que estamos ante un tratamiento complejo, con uso de medicamentos y preparados dermatológicos de dermofarmacia. La prescripción y dispensación de fórmulas magistrales y preparados oficinales específicos.
2.1 Tratamiento en la fase aguda
2.1.1 Corticoides
Los corticoides tópicos representan el tratamiento de primera elección. Deben ser recetados por un médico, prestando especial atención al equilibrio entre eficacia y seguridad por los posibles efectos secundarios que puedan aparecer. Los más utilizados son los corticosteroides tópicos de potencia media-baja, destacando los fluorados para el cuerpo, y los no fluorados para la cara. Los de potencia alta se utilizan para zonas de la piel liquenificadas, palmas y plantas, y en periodos cortos (1,2,7).
En la prescripción hay que tener en cuenta el tipo y dosificación del corticoide, pero también hay que valorar otras consideraciones: casos de sobreinfección deben utilizarse antibióticos tópicos de amplio espectro como la gentamicina o específicos contra el estafilococo como el ácido fusídico o la mupirocina (Bactroban®) (9). Existen cremas comercializadas por laboratorios farmacéuticos que contienen corticoide y antibiótico (Dirpogenta®).
Corticoides de potencia baja:
Fluocortina 0,75%
Hidrocortisona acetato 1-2,5%
Metilprednisolona acetato 0,25%
Corticoides de potencia alta:
Beclometasona salicilato 0,025%
B. dipropionato 0,025-0,1%
Betametasona dipropionato 0,05%
Budesonida 0,025%
Desoximetasona 0,25%
Diflucortolona valerato 0,1%
Fluocinolona acetónido 0,025%
Fluocinolona acetónido 0,025-0,2%
Fluocinonido base 0,05%
Hidrocortisona aceponato 0,127%
Metilprednisolona aceponato 0,1%
Mometasona furoato 0,1%
Prednicarbato 0,25%
Triamcinolona 0,1%
Corticoides de potencia moderada:
Beclometasona dipropionato 0,025%
Betametasona valerato 0,1%
Clobetasona butirato 0,05%
Hidrocortisona butirato 0,1%
Fluclorolona acetónico 0,025%
Flupamesona 0,15-0,3%
Flucortolona monohidrato 0,2%
Flucinolona acetónico 0,01%
Corticoides de potencia muy alta:
Clobetasol propionato 0,05%
Diflorasona diacetato 0,05%
Diflucortolona valerato 0,3%
Halcinónido 0,1%
Halobetasol propionato 0,05%
Halometasona 0,025%
Todos los corticosteroides citados tienen presentaciones comercializadas por laboratorios farmacéuticos.
Información complementaria: Corticoides tópicos; información, uso, efectos secundarios...
Hay que recordar que los corticoides pueden provocar reacciones de fotosensibilidad, por lo que se debe evitar la exposición solar durante los días en los que se utilicen.
En formulación magistral se pueden realizar asociaciones de corticoides con agentes hidratantes como aceites corporales o urea, así como antibióticos como la gentamicina al 0,05-01% o el ácido fusídico al 2%. También pueden asociarse con agentes antipruriginosos como el Ictiol o reductores de reactividad cutánea (estos agentes serán tratados en un apartado de este estudio). Con estas asociaciones se reduce el número de preparados que se utilizan, el paciente tiene que aplicar menos fórmulas por lo que se le facilita el tratamiento y la comodidad del mismo. A continuación se exponen algunas de las fórmulas magistrales más utilizadas, se les podría añadir el antibiótico a su composición (4,10):
Fórmula 1
Clobetasol propionato 0,05%
Urea 5-10%
Fórmula 2
Fluocinolona acetato 0,01%
Aceite corporal
Fórmula 3 zona corporal
Loción O/W
Triamcinolona acetato 0,1%
Fórmula 4
Prednicarbato 0,25%
Aceite borraja 4%
Aceite Rosa mosqueta 5%
Fórmula 5 zona facial
Emulsión O/W glucídica
Betametasona 0,1%
Aloe Vera 10%
Ictiol Pale 1%
Fórmula 6
Crema base beeler
Hidrocortisona 1%
Extracto Avena 5%
Aloe vera 10%
Cabe destacar el uso conjugado del clobetasol propionato y del humectante urea (fórmula 1) en altas concentraciones ante casos de dermatitis atópica grave (4,5,7). Esta composición no se encuentra en preparados comerciales, por lo que tiene que recurrirse a la formulación magistral.
Como vehículos se utilizarán emulsiones acuosas (O/W) fluidas (para zonas corporales), emulsiones O/W de escaso contenido graso (crema base beeler) o intermedio (crema acuosa B.P.). La vehiculización en aceites corporales permite su aplicación como pulverizadores (2,4).
2.1.2 Inhibidores de la calcineurina
Se trata de inmunosupresores que reducen la secreción de interleucinas relacionadas con el proceso inflamatorio. Son una alternativa farmacológica cuando están contraindicados los corticoides (tras vacunación con virus vivos; poliomelitis, sarampión, parotiditis, rubeola o varicela) (7) o para evitar las reacciones adversas en niños mayores de 2 años y adultos. Englobados en este grupo tenemos pimecrólimus y tacrólimus (9).
El pimecrólimus (Elidel®). Recientes estudios reflejan una elevada seguridad al no encontrarse signos de deterioro humoral o celular (11). Se le ha encontrado utilidad terapéutica en dermatitis atópica moderada y leve (4), especialmente en niños mayores de 2 años y adultos, como alternativa a la utilización de corticosteroides, puede aplicarse pimecrolimus crema al 1% (7,8).
El tacrólimus (Protopic®) es eficaz en dermatitis atópica moderada y leve. Se formula a concentraciones de 0,03-0,1% (4,8). Tiene una eficacia probada (12), aunque sus efectos son de aparición más tardía que la de los glucocorticoides. Pueden presentarse casos de quemazón al aplicarse. Es una opción para evitar los efectos secundarios de los glucosteroides (8).
El uso de tacrólimus en formulación magistral tiene la ventaja de poder seleccionar entre distintos vehículos, para un mejor tratamiento de las diferentes zonas a tratar, ya que el producto registrado está vehiculizado en una base hidrófoba, por lo que sólo está indicado para zonas muy secas. Otra ventaja es que puede asociarse a corticosteroides, antibióticos o antipruriginosos entre otros (4,7,9).
Otro inmunosupresor que pertenece a este grupo es la ciclosporina. Puede utilizarse en el tratamiento de dermatitis atópicas graves, administrándose 2,5-5 mg/kg/día por vía oral durante un máximo de 8 semanas. En la práctica clínica se utiliza muy poco, principalmente por su baja biodisponibilidad y por sus reacciones adversas, destacando la nefrotoxicidad (9).
Para estos preparados puede recurrirse a la formulación magistral, pero la existencia de medicamentos comercializados por laboratorios farmacéuticos hace que sea algo poco habitual a excepción de casos en los que se prescriben concentraciones diferentes. Mención especial tiene el pimecrólimus, ya que actualmente no está autorizado su uso en la formulación magistral en España.
2.1.3 Asociación corticoides-inhibidores de la calcineurina
Diversos estudios han ensayado esta asociación para usarse durante los primeros 10-15 de tratamiento, y una vez mejorado, continuar sólo con el inhibidor de la calcineurina (4,9).
El tacrólimus presenta estabilidad durante al menos 60 días cuando se formula asociado con un amplio número de principios activos, incluidos los corticoides tópicos. Si es necesario podremos seleccionar el vehículo idóneo y asociarlos con los principios activos (4,9).
Ejemplos de formulaciones:
Fórmula 7 emulsión O/W glucídica
Tacrólimus 0,03-0,1%
Fusidato sódico 2%
Crema base beeler
Fórmula 8 emulsión O/W glucídica
Tacrólimus 0,03-0,1%
Fusidato sódico 2%
Crema acuosa B.P.
Fórmula 9 emulsión O/W glucídica
Tacrólimus 0,03-0,1%
Prednicarbato 0,25%
Crema base beeler
Fórmula 10 emulsión O/W glucídica
Tacrólimus 0,03-0,1%
Desoximetasona 0,2%
Gentamicina 0,1%
Crema acuosa B.P.
Para encontrar estas asociaciones debemos recurrir a la formulación magistral, ya que no hay medicamentos comercializados con estos principios activos. Con esta asociación en un mismo producto conseguimos la simplificación del tratamiento usando una sola crema.
2.1.4 Otros recursos
Cabe destacar el uso de otros principios activos en el tratamiento de los brotes de dermatitis atópica:
- Vitamina B12 tópica; la metilcobalamina, una de las dos formas de coenzima de la vitamina B12, tiene efecto antiinflamatorio indicado en procesos de mantenimiento y tratamiento de brotes (4).
- Metoxaleno (también nombrado como 8-MOP y 8-Metexipsoralen). Es un potente fotosensibilizador de la piel, sobre todo a la luz ultravioleta de onda larga (15). Dicha fotosensibilización inhibe selectivamente la síntesis epidérmica de ADN (16). La aplicación tópica al 0,25% en emulsión O/W engruesa el estrato córneo aunque puede provocar prurito (4,9). Otro derivado del metoxipsoraleno es el 5- Metexipsoralen, ha obtenido buenos resultados en el tratamiento de la dermatitis atópica severa (17). También es utilizado en el tratamiento de la psoriasis y del vitíligo.
- Coaltar (Coal tar, brea de hulla, alquitrán de hulla). Ha destacado en el tratamiento de eczemas de dermatitis atópica y psoriasis. Su mecanismo de acción es desconocido, pero es tradicionalmente utilizado asociado a hidratantes y antipruriginosos en el tratamiento de la dermatitis atópica (18,19) Se utiliza en dosis tópica del 1 al 20% (15). Es potencialmente cancerígeno a concentraciones superiores al 5% según agencia internacional del cáncer.
- Sucralfato (complejo alumínico octakis (sulfato hidrogenado) de sacarosa): Tiene función antimicrobiana y protectora, incluso ante agentes irritantes por lo que tambíen prefenta gran eficacia en derpatitis por contacto.
- Los hidratantes son de especial importancia, como en todas las etapas de la enfermedad.
2.2 Tratamiento en fase subaguda
Al remitir la fase aguda debemos reajustar el tratamiento:
- Utilizar corticoides de menor potencia.
- Puede cambiarse o alternarse el uso de corticoides por inhibidores de calcineurina. Recientes estudios recomiendan la aplicación intermitente de un corticoide potente alternando con tacrólimus para mejorar el proceso de liquenificación (12).
- Utilizar principios activos con acción antipruriginosa y que favorezcan la regeneración epidérmica.
- Uso de emolientes, aportando hidratación a la piel.
Fórmulas magistrales utilizadas en esta fase:
Fórmula 11 lesiones crónicas
Ungüento hidrófilo
Clobetasol 0,05%
Fórmula 12
Crema base lannette
Tacrólimus 0,05-0,1%
Clobetasol 0,05%
Fórmula 13 lesiones subagudas
Crema acuosa B.P.
Betametasona 0,1% (o hidrocortisona 1%)
Extracto avena 5%
Alantoina 1%
Extracto centella 1%
Fórmula 14
Emulsión O/W glucídica
Tacrólimus 0,03-0,05%
Extracto centella 1%
Extracto manzanilla 5%
Algunos de los productos via tópica que realizamos en nuestro laboratorio para el tratamiento de la dermatitis atópica:
Crema nutri reparadora
Envase de 50 ml
Dermatopic cream
Envase de 50 ml
Calmante reparadora piel sensible
Envase de 250 ml
Formulación magistral
Una fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico. Estamos especializados en formulación magistral, contamos con laboratorio propio. Realizamos fórmulas magistrales tanto de medicamentos como de productos para tratamientos dermatológicos.
2.3 Tratamiento del prurito
El prurito es motivo de malestar y, debido al rascado, de sobreinfección y perpetuación de las lesiones. En este apartado vamos a distinguir entre los siguientes principios activos:
- Doxepina. Presenta eficacia tanto por vía oral como por vía tópica al 5% de concentración. Debido al riesgo de absorción sistémica no debe aplicarse por un tiempo superior al mes (4,9,10). Se trata de un principio activo que requiere receta para su dispensación, debe recurrirse a la formulación magistral ya que no existen preparados comercializados para uso tópico. Puede asociarse a corticoides y agentes hidratantes. Las fórmulas magistrales más utilizadas son las siguientes:
Fórmula 15 crema acuosa cetomacrogol
Doxepina 3-5%
Emulsión O/W no iónica
Fórmula 16
Doxepina 3-5%
Triamcinolona acetato 0,1%
(Hidrocortisona 1%)
Emulsión O/W no iónica
- Capsaicina (Gelcen®). Se utiliza en procesos dolorosos, interfiriendo con los neuropéptidos de las terminaciones nerviosas. Tiene características antiinflamatorias obteniéndose una gran eficacia ante casos rebeldes. Se utiliza a concentraciones escalonadas de 0,025% hasta 0,1% (20). Gracias a la formulación magistral podemos conseguir preparados de diferentes concentraciones que no se encuentran en el mercado así como asociaciones con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para conseguir mayor eficacia. Debido a sus características anestésicas y su alta reacción irritante con escozor y ardor debe manipularse usando protección y requiere de receta médica para su dispensación (4,8,10). Las fórmulas magistrales más utilizadas:
Fórmula 17 emulsión O/W
Capsaicina 0,025-0,1%
Fórmula 18 emulsión O/W
Capsaicina 0,025-0,1%
Ketoprofeno 5-10%
- Polidocanol, también nombrado como Laureth-6.5. Se trata de un tensioactivo emulgente con acción anestésica que puede utilizarse en forma de baño, mostrando un alivio temporal (20). Se utilizan concentraciones 3-15% y se puede asociar con urea para mejorar la hidratación o con lidocaína para obtener efecto anestésico. (2,4,9). Podemos encontrar multitud de productos de parafarmacia con polidocanol entre sus componenetes. Gracias a la formulación en la oficina de farmacia podemos conseguir diferentes asociaciones para tratar la dermatitis atópica, a continuación unos cuantos ejemplos:
Fórmula 19
Polidocanol 15%
Aceite de soja 83%
Antioxidante
Fórmula 20 emulsión O/W
Polidocanol 4-8%
Lidocaína 2-4%
Extracto Brea Hulla 1-3%
Fórmula 21 (Balneum Plus®)
Polidocanol 3%
Urea 5%
- Ictiol (ictiosulfonato amónico). Tiene propiedades antisépticas y queratoplásticas, por lo que favorece la regeneración de la capa córnea de la epidermis. Es muy utilizado en eczemas, dermatosis inflamatorias, quemaduras, sabañones o grietas del pezón. Se utiliza por vía tópica a concentraciones de 1-20% (15).
Fórmula 22
Linimento oleocalcáreo 10 g
Ictiol 5 g
Óxido de zinc 10 g
Triamcinolona 50 mg
- Aceite de enebro (también llamada Brea de enebro o aceite de Cade). Es un irritante débil empleado tópicamente en el tratamiento del prurito en psoriasis, dermatitis atópica, eczema y seborrea. La dosis por vía tópica es de 1-5%, se formula con lanolina anhidra y vaselina neutra, se aplica una vez al día. También puede utilizarse en champú al 4% con Ictiol (15).
- Tar doak. Tiene propiedades antipruriginosas y queratolíticas en dosis inferiores al 6%. Puede asociarse con urea y brea de hulla obteniéndose la siguiente fórmula (15):
Fórmula 23
Polisorbato 60 30%
S-carboximetilcisteína 1%
Urea 10%
Tar doak 0,3 %
- Cromoglicato sódico al 0,2-10%; se trata de una sustancia antialergénica que actúa estabilizando la membrana de los mastocitos, impidiendo la liberación de mediadores de reacción lenta de anafilaxis (9). Ha demostrado una alta eficacia en el tratamiento del prurito en población infantil (4,13,14). Existen gran cantidad de productos de parafarmacia con este principio activo asociado con otros agentes antipruriginosos y factores hidratantes. Gracias a la formulación podemos conseguir dichas asociaciones, incluso con corticoides, algunos ejemplos en formulación magistral:
Fórmula 24 emulsión O/W
Cromoglicato disódico 5%
Aceite rosa mosqueta 5%
Urea 3%
Sorbitol 5%
Aloe vera 10%
Fórmula 25 emulsión O/W
Cromoglicato disódico 10%
Aceite borraja 5%
Ceramidas 5%
Glicerina 10%
Fórmula 26
Cromoglicato disódico 4%
Hidrocortisona 1%
Extracto avena 5%
Alantoina 0,5%
Triglicéridos cadena media 5%
- Ácido bórico. Desinfectante utilizado en el intertrigo de los niños. En pomada al 10% tiene propiedades en el tratamiento del prurito vulvar, quemaduras, úlceras, heridas (8). No requiere receta médica para su dispensación, y pueden encontrarse en productos comercializados por laboratorios farmacéuticos.
Los principios activos citados (a excepción de los que requieren receta médica para su dispensación) son utilizados en productos de parafarmacia comercializados por diferentes laboratorios farmacéuticos. Todos ellos han demostrado su utilidad en el tratamiento del prurito y son comúnmente utilizados en formulación magistral y preparados oficinales haciéndose combinaciones entre ellos y asociaciones con sustancias tratantes de fase aguda, hidratantes y productos de higiene específicos para el atópico.
2.4 Hidratación
Definimos la hidratación como el restablecimiento del equilibrio hídrico en las diferentes capas de la piel. Es un proceso que difiere dependiendo de la patología del paciente, y existe una personalización del régimen de hidratación en el atópico (2,4). Se trata de un proceso de especial importancia en cualquier fase de la dermatitis atópica.
La recomendación es aplicar una emulsión hidratante una o dos veces al día, dependiendo del estado del paciente atópico. El mejor momento es antes de 3 minutos después del secado tras el baño (4).
A continuación se detallan las características de los hidratantes indicados para la dermatitis atópica:
- La fase lipídica puede oscilar entre el 15 y el 30 % de materia grasa, dependiendo de si son emulsiones fluidas corporales o emulsiones consistentes para pieles con notable sequedad. También es importante que los lípidos utilizados tengan calidad cosmética (triglicéridos de cadena media, determinados ésteres, etc.) (2,4).
- La fase grasa debe contener aceites con ácidos grasos insaturados. Destaca el aceite de borraja, es el que tiene mayor contenido en ácido gamma linolénico, por la importancia que tiene en la biosíntesis de lípidos estructurales de la barrera córnea, especialmente afectada en el atópico. Otros aceites a mencionar son el aceite de onagra y de rosa de mosqueta que tienen el valor añadido que tienen en procesos de reparación epidérmica y cicatrización (4).
- La presencia de ceramidas activadas. Los ácidos grasos insaturados intervienen en la síntesis de ceramidas, pero éstas pueden añadirse para colaborar en la restauración del balance hidrófilo-lipófilo de la barrera córnea, que se encuentra desequilibrada en el atópico (4).
- Uso de humectantes. Los más utilizados son la glicerina y el sorbitol. El ácido pirrolidón carboxílico y el ácido láctico, o sus derivados como el lactato amónico, son componentes del factor de hidratación natural que pueden utilizarse en la formulación (21).
- El propilenglicol se ha considerado durante mucho tiempo como un hidratante. Sin embargo, en solución presenta una alta volatilidad. Al evaporarse, arrastra una parte del agua de los corneocitos, y su efecto es más desecante que hidratante. Además, es capaz de disolver una parte del cemento lipídico intercelular y de disminuir así la cohesión de los corneocitos, aumentando la permeabilidad cutánea. Es utilizado como agente de penetración, como disolvente de principios activos. Se tolera en una preparación hidratante a una concentración del 1 al 5%. Hay que rechazar las preparaciones hidratantes que contengan más del 5% (2).
- La urea. Se emplea en soluciones concentradas (2-10%) (4,15). No es higroscópica por si misma, pero modifica la estructura química de las proteínas, liberando lugares de unión para el agua (2) haciendo que la piel se vuelva blanda. Es por ello que se utiliza cuando se requiere transformar una capa dura y áspera en suave y blanda (15).
- La nicotinamida. Polvo cristalino blanco y cristales incoloros, fácilmente soluble en agua y en etanol (15). Interviene en distintas rutas de biosíntesis de la barrera córnea. Se formula entre el 2-5% demostrando eficacia evitando la pérdida transdérmica de agua (4).
- Uso de productos con acción estabilizadora de reactividad cutánea:
- Extracto de avena. Existe la posibilidad de intolerancia por parte de atópicos.
- Extracto de manzanilla, especialmente su componente alfa bisabolol (también llamado Dragosantol).
- Derivados de regaliz, como el ácido glicirrético (enoxolona) y sus sales, que presentan propiedades antiinflamatorias y calmantes.
- Derivados de betaglucanos y de distintos polisacáridos, destacando la rhamnosa.
- Algunos antioxidantes, que por ende tienen acción calmante, como los derivados de vid, de pino y de mirtilo (4).
- Presencia de productos favorecedores de la epitelización. Son importantes en el proceso de rascado, en el riesgo de infección y en la excoriación frecuente. Podemos destacar:
- Alantoina (5-Ureidohidantoína). Es un producto de la degradación de las bases púricas que favorece la hidratación y la epitelización.
- Extracto de Centella asiática (asiaticósidos)
- Gel de aloe vera. Presenta características hidratantes y anticongestiva.
- Aceite de rosa de mosqueta. Se trata de un regenerador epidérmico, en especial cuando se complementa con los anteriores.
- Aceite de caléndula. También antiinflamatorio y eficaz en la regeneración epidérmica, en especial después de sufrir quemaduras evitando la aparición de grasa (4,8).
- Vehículos a utilizar:
- Emulsiones O/W aniónicas, destaca el uso de la crema base beeler y la crema acuosa B.P.
- Emulsiones no iónicas, desde fluidas hasta consistentes.
- Emulsión O/W glucídicas (4,15,20).
- Aceites hidratantes. En dermatología es habitual el uso de aceites corporales como hidratantes. El uso combinado de aceite corporal seguido de la aplicación de una emulsión potencia la eficacia del hidratante (4). Algunos ejemplos de aceites en dermatitis atópica:
Fórmula 27
Triglicer. cadena med 30%
Aceite caléndula 20%
Aceite borraja 25%
Aceite rosa mosqueta 25%
Emulgentes
Antioxidantes
Fórmula 28
Triglicer. cadena med 20%
Aceite soja 20%
Aceite onagra 25%
Aceite borraja 25%
Polidocanol 10%
Antioxidantes
- Aceite de borraja, el cual se utiliza por vía oral, mejora la hidratación y retrasando el envejecimiento cutáneo (gracias a que estimula la regeneración y la elasticidad de la piel).
Los factores hidratantes están presentes en todas las fórmulas de parafarmacia empleadas en el tratamiento del prurito, además de las hidratantes propiamente dichas, ofreciendo un amplio abanico de posibilidades y asociaciones.
Por su parte, la formulación en la oficina de farmacia tiene el valor añadido de poder introducir estos principios activos en los preparados utilizados en los tratamientos para fase aguda. Algunos ejemplos de emulsiones hidratantes en dermatitis atópica:
Fórmula 29
Loción O/W fluida
Aceite borrajas 3-5%
Ceramidas 5%
Aloe vera 10-20%
Polidocanol 3-5%
Glicerina 8-10%
Fórmula 30
Loción O/W fluida
Aceite rosa mosqueta 5%
Aceite borrajas 3-5%
Urea 3-5%
Aloe vera 10-20%
Sorbitol 8-10%
Fórmula 31
Crema acuosa B.P.
Ac. Borrajas 3-5%
Ceramidas 4-6%
Alantoina 1%
Nicotinamida 5%
Lactato amónico 12%
Glicerina 8-10%
Fórmula 32
Emulsión O/W
Aceite onagra 3-5%
Vitamina E 3%
Urea 3-5%
Sorbitol 6-10%
Alfa bisabolol 1%
Extracto centella 1%
Ejemplos de emulsiones O/W glucídicas de aplicación infantil:
Fórmula 33
Montanov 68 2,5%
Triglicer. cadena med 5%
Aceite borrajas 3%
Mant karité 1%
Vitamina E 2%
Alantoína 0,5%
Extranto mimosa ten 5%
Inc sepigel 305 0,5-1%
Agua
Fórmula 34
Base F-2230 10%
Perhidroescualeno 5%
Triglicer. cadena med 2%
Aceite borrajas 3%
Vitamina E 0,1%
Ceramidas 5%
Alantoina 0,5%
Pantenol 2%
Glicerol 5%
2.5 Mantenimiento del paciente con dermatitis atópica
Recomendaciones para evitar el número y la intensidad de los brotes:
- Evitar temperaturas extremas.
- Evitar baños prolongados.
- Reducir contacto con productos químicos irritantes.
- Mantener un ambiente lo más limpio posible de polvo y ácaros.
- Uso de ropas holgadas, preferiblemente de algodón, evitando la lana y las fibras ásperas (1,5).
- Son muy importantes las pautas de higiene e hidratación.
2.5.1 Higiene
Es otro punto de especial importancia en el mantenimiento del paciente atópico. Los geles y champús no específicos pueden contener agentes potencialmente irritantes, entre ellos podemos nombrar los conservantes o los perfumes.
Los baños coloidales de avena sativa son muy utilizados en las fases de tratamiento y de mantenimiento. Ya se ha mencionado las propiedades hidratantes y antiirritantes de la avena y podemos encontrar estos baños comercializados por marcas como Isdin®, LetiAT4® o Unipharma® por mencionar algunas.
El aceite de caléndula presenta características antiinflamatorias y es eficaz en la regeneración epidérmica. Dentro del mercado de productos de parafarmacia podemos encontrar baños con base de aceite de caléndula.
Los baños de avena o caléndula deben realizarse por inmersión, sin frotar la piel, producen muy poca espuma y son eficaces como alternativa a otros productos de higiene que pueden ser irritantes en la piel del atópico.
Existen geles específicos para los pacientes de dermatitis atópica. Proporcionan un baño emoliente y relajante específico para el cuidado y protección de las pieles atópicas, secas y sensibles. Podemos encontrar una gran variedad de estos productos que son elaborados por laboratorios, algunos ejemplos son de las siguientes marcas: Aderma®, Leti AT-4®, Mustela® o Unipharma® por nombrar algunas de las muchas existentes.
Otro aspecto a tener en cuenta son las toallitas limpiadoras o desinfectantes. Estos productos de higiene tienen una emulsión limpiadora fluida, de la que generalmente se desconoce la composición del líquido de impregnación, hecho que no cumple con la legislación cosmética actual. Pueden contener agentes potencialmente irritantes para el atópico, como perfumes o conservantes. Es por ello que se aconseja no utilizar toallitas en casos de dermatitis atópica.
Los productos de higiene elaborados en la oficina de farmacia tienen su nicho de mercado, a pesar de la gran oferta por parte de la industria. Un ventaja que presentan es que al formularlos conocemos todos sus componentes, evitando así posibles irritantes como fragancias o algunos conservantes.
2.5.2 Cremas barrera
Tienen función protectora de la piel atópica frente a los efectos desecantes e irritantes del agua de mar o piscina. Se aplican antes delbaño y sobre la crema solar si fuera necesaria una fotoprotección. Deben ser eliminadas después del baño.
Son emulsiones siliconadas (W/S) compuestas por una fase externa que contiene sustancias y emulgentes de tipo silicónico (dimeticonas, ciclosiliconas, fenildimeticonas), y una fase interna compuesta por agua, un poliol y un electrolito. También son llamadas emulsiones “oil free”, ya que están libres de las grasas productoras de comedogenia (20).
En el Formulario Nacional está descrito un excipiente en emulsión silicónica con la siguiente composición:
Fórmula 35
Ciclometicona tetrámera 15 g
Base silicónica autoemulsionable 5 g
Glicerol 3 g
Cloruro sódico 2 g
Agua conservante csp 100 g
La ciclometicona tetrámera que se suele emplear es el Abil K®, que debido a su alta volatibilidad, aumenta el grado de evanescencia dejando la piel mate y libre de brillos. También evita el frecuente efecto pegajoso que se produce en otro tipo de emulsiones, sobre todo de fase externa oleosa. La base silicónica autoemulsionable que se suele emplear es el Abil ws 09® (cetil-dimeticona copoliol, poligliceril-4 isoestearato y laurato de hexilo, emulgente y cera líquida); compuesto silicónico autoemulsionable que junto al Abil K® da lugar a la estabilidad de la emulsión por repulsión de cargas.
Con todo ello, la fórmula quedaría así desarrollada:
Fórmula 36
Abil ws 09® 5 g
Abil K® 15 g
Glicerol 3 g
Cloruro sódico 2 g
Agua destilada csp 100 g
La fórmula podría enriquecerse con componentes antiirritantes como la avena. Un ejemplo de ello es la crema barrera A-Derma Exomega de Ducray®.
La formulación en la oficina de farmacia nos ofrece la posibilidad de realizar estas cremas barrera, y puede ser interesante realizarlas con protector solar, evitando así tener que utilizar dos cremas (la barrera y el protector solar).
2.6 Protección solar
Tanto el agua salada (mar) como la clorada (piscina) producen sequedad y son potencialmente irritativas en pieles atópicas, es por ello que es muy recomendable el uso de protectores solares con efecto barrera y acción hidratante y nutritiva.
Los protectores solares pueden ocasionar reacciones en los pacientes atópicos. Es por ello que hay que utilizar protección solar específica, destacando los que ofrezcan el mencionado efecto barrera junto con activos que protejan y reparen la piel. Otras recomendaciones son:
- Evitar temperaturas extremas.
- Tomar baños cortos.
- Secarse sin frotar.
- Usar ropas holgadas, preferiblemente de algodón, evitando la lana y las fibras ásperas.
- Evitar formatos en spray aerosol (el gas impulsor puede ser irritante).
- Evitar productos con perfumes (pueden ser irritantes).
- Respetar las pautas de higiene e hidratación específicas de la dermatitis atópica.
- Si está usando corticoides tópicos, debe evitar la exposición solar durante los días de tratamiento, ya que son medicamentos fotosensibles.
Contenido recomendado: Artículo sobre protección solar en dermatitis atópica (enlace).
2.7 Tratamiento oral
Se utilizan los siguientes principios activos:
- Antimicrobianos. Se utilizan en casos de sospecha de sobreinfección de las lesiones. Los más utilizados son cefalosporinas o macrólidos, concretamente el cefadroxilo.
- Antihistamínicos. En casos de prurito resistente. Los antihistamínicos con acción sedante ayudan en casos de alteración del sueño, algo que puede ocurrir en la dermatitis atópica por culpa de los picores.
- Glucocorticoides sistémicos en casos de reagudizaciones graves.
- Ciclosporina. Ya se ha comentado el posible uso de este inmunosupresor. Puede sustituirse por metotrexato o azatioprina (4).
- En algunos casos se utiliza valeriana para evitar o paliar estados nervios que pueden provocar rascado.
Existen muchas presentaciones comerciales de los tratamientos orales y es raro que se recurra a la formulación magistral. Como excepción la ausencia de algunas presentaciones pediátricas de determinados principios activos, en esos casos se puede recurrir a la formulación de preparados orales para su administración. Un ejemplo son los jarabes con corticoides de prednisona al 0,5% o de dexametasona al 0,1% (2,4).
Entre los productos vía oral que realizamos en nuestro laboratorio destaca el uso de aceite de borraja, el cual se utiliza en dermatitis atópica o en psoriasis. Mejora la hidratación y retrasando el envejecimiento cutáneo (gracias a que estimula la regeneración y la elasticidad de la piel):
Boragoil AGL choque
Envase de 60 ml
3. Conclusiones
La formulación en la oficina de farmacia tiene diversas aportaciones al tratamiento de la dermatitis atópica:
- Existen combinaciones que han demostrado una gran eficacia en el tratamiento, pero no se encuentran comercializadas. Un ejemplo de ello es la asociación clobetasol propionato y urea para el tratamiento de la fase aguda y subaguda.
- Dosificaciones distintas a las comercializadas. Destaca en el tratamiento de las fases aguda y subaguda con los corticoides e inmunosupresores, y en los principios activos, y sus asociaciones, en el tratamiento del prurito.
- Formulaciones con escaso tiempo de estabilidad son difícilmente comercializadas, por lo que se recurre a la formulación. Encontramos esto en el caso del tacrólimus y sus asociaciones.
- Las asociaciones entre diferentes principios activos consiguen reducir el número de productos a administrar. Es una constante en esta patología, algunos ejemplos son las asociaciones de corticoide e inhibidor de calcineurina o la de clobetasol propionato y urea. También es posible la introducción de agentes hidratantes y antipruriginosos en los preparados.
- Podemos evitar el uso de sustancias potencialmente irritantes como los perfumes o los parabenos (comúnmente utilizados por la industria).
- Posibilidad de formular formas farmacéuticas no comercializadas, via oral, como los corticoides destinadas a población infantil.
- Las modificaciones organolépticas (olor, sabor...) pueden conseguir una mayor aceptación del producto por parte del paciente.
- Personalización de la prescripción (dosis, asociaciones, vehículos, características organolépticas, etc.).
- Desarrollar nuevas formulaciones con fármacos ya conocidos. Determinados principios activos pueden adaptarse a nuevos vehículos u otras indicaciones.
4. Nuestros productos
Algunos de los preparados oficinales que realizamos en nuestro laboratorio para el tratamiento y mantenimiento de la dermatitis atópica:
Crema nutri reparadora
Envase de 50 ml
Dermatopic cream
Envase de 50 ml
Calmante reparadora piel sensible
Envase de 250 ml
Boragoil AGL choque
Envase de 60 ml
Formulación magistral
Una fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico. Estamos especializados en formulación magistral, contamos con laboratorio propio. Realizamos fórmulas magistrales tanto de medicamentos como de productos para tratamientos dermatológicos.
